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泉港政綜〔2025〕1號

泉州市泉港區(qū)人民政府關于同意泉港前黃

中儲糧泉州庫“8·15”一般窒息

事故調查報告的批復

區(qū)應急管理局：

你局《關于呈報泉港前黃中儲糧泉州庫“8·15”一般窒息事故調查報告的請示》（泉港應急〔2025〕1號）收悉，根據(jù)《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關規(guī)定，現(xiàn)批復如下：

同意事故調查組對本起事故的原因分析及性質認定。

此復。

附件：泉港前黃中儲糧泉州庫“8·15”一般窒息事故調查報告

泉州市泉港區(qū)人民政府

2025年1月3日        

（此件主動公開）

附件

泉港前黃中儲糧泉州庫“8·15”

一般窒息事故調查報告

泉港區(qū)政府事故調查組

2024年12月5日

目 錄

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位及相關單位概況

1.中儲糧泉州庫

2.福建博達公司

（二）事故發(fā)生單位安全管理情況

（三）事故相關單位安全管理情況

二、人員傷亡和直接經濟損失

（一）事故人員傷亡情況

（二）直接經濟損失情況

三、事故發(fā)生經過和善后情況

（一）事故發(fā)生經過

（二）善后情況

四、事故現(xiàn)場及事故人員相關情況

（一）事故現(xiàn)場相關情況

（二）事故人員相關情況

五、事故原因分析

（一）直接原因分析

（二）有關因素排除

（三）間接原因分析

六、事故性質認定

附件1 泉港前黃中儲糧泉州庫“8·15”一般窒息事故調查報告確認情況

附件2 2024年8月15日中儲糧尸檢情況說明

附件3 關于陳云龍非正常死亡的情況說明

泉港前黃中儲糧泉州庫“8·15”

一般窒息事故調查報告

2024年8月15日10時48分許，泉港區(qū)前黃鎮(zhèn)中央儲備糧泉州直屬庫有限公司（以下簡稱“中儲糧泉州庫”）50號糧倉內發(fā)現(xiàn)一名外包員工非正常死亡。死者陳云龍（男，云南人，身份證號碼：532128XXXXXXXX0396）系與中儲糧泉州庫簽訂外包服務協(xié)議的福建省博達企業(yè)管理咨詢服務有限公司（以下簡稱“福建博達公司”）員工，從事機電服務工作。事故造成直接經濟損失40.96萬元。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等相關法律法規(guī)，泉港區(qū)人民政府于2024年9月4日授權成立由區(qū)應急局牽頭，發(fā)改局、人社局、泉港公安分局、總工會、前黃鎮(zhèn)人民政府和區(qū)政府常駐專家組成的事故調查組，同時邀請泉港區(qū)紀委監(jiān)委派員參加，依法開展調查工作。2024年9月26日，區(qū)應急局向區(qū)政府申請延長事故調查時限60日。2024年9月30日，區(qū)政府批復同意申請。

事故調查組按照“科學嚴謹、實事求是、依法依規(guī)、注重實效”和“四不放過”原則，通過現(xiàn)場勘查、詢問相關人員、查閱有關資料等方式，查明事故發(fā)生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定事故性質和責任，完成事故調查工作?，F(xiàn)將調查情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位及相關單位概況

1.中儲糧泉州庫。中儲糧泉州庫是中國儲備糧集團管理有限公司（央企）垂直管理的直屬企業(yè)，統(tǒng)一社會信用代碼：91350500727903892Y，成立于2001年8月1日，法定代表人盧全祥，營業(yè)期限：2001年8月1日至長期，住所地福建省泉州市泉港區(qū)前黃鎮(zhèn)XXXXXXXX，注冊資本17270.648082萬元人民幣。經營范圍：中央儲備糧的收購、儲存、銷售及相關業(yè)務（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。

2.福建博達公司。統(tǒng)一社會信用代碼：91350000563380502C，成立于2010年10月20日，法定代表人郭丹冰，注冊資本2000萬元人民幣，住所地福建省福州市軟件園XXXXXXXX。經營范圍：一般項目：社會經濟咨詢服務；企業(yè)管理；移動通信設備銷售；銷售代理；外賣遞送服務；餐飲管理；物業(yè)管理；移動通信設備制造；通信設備制造；通信設備銷售；電子產品銷售；計算機及通訊設備租賃；通信設備修理；工程管理服務；信息咨詢服務（不含許可類信息咨詢服務）；單位后勤管理服務；網絡技術服務；信息系統(tǒng)運行維護服務；勞務服務（不含勞務派遣）；園區(qū)管理服務；大數(shù)據(jù)服務；停車場服務；商務代理代辦服務；互聯(lián)網數(shù)據(jù)服務；商業(yè)綜合體管理服務；家用電器安裝服務；政府采購代理服務；公共事業(yè)管理服務；醫(yī)院管理；非居住房地產租賃；軟件外包服務；數(shù)據(jù)處理服務；物聯(lián)網應用服務；普通貨物倉儲服務（不含危險化學品等需許可審批的項目）；運輸貨物打包服務；教育咨詢服務（不含涉許可審批的教育培訓活動）；會議及展覽服務；公司禮儀服務；個人商務服務；專業(yè)保潔、清洗、消毒服務；家政服務；港口貨物裝卸搬運活動；國內貨物運輸代理；住房租賃；辦公服務（標志牌、銅牌的設計、制作服務、獎杯、獎牌、獎章、錦旗的設計、制作）；酒店管理；輸配電及控制設備制造；電力電子元器件制造；企業(yè)形象策劃；機械設備租賃；文化娛樂經紀人服務；貿易經紀；國內貿易代理；生產線管理服務；軟件開發(fā)；信息系統(tǒng)集成服務；人力資源服務（不含職業(yè)中介活動、勞務派遣服務）；特種作業(yè)人員安全技術培訓。（除依法須經批準的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經營活動）許可項目：勞務派遣服務；職業(yè)中介活動；建筑勞務分包；施工專業(yè)作業(yè)；建設工程勘察；餐飲服務；食品經營（銷售散裝食品）；建設工程設計；海員外派業(yè)務；測繪服務；道路貨物運輸（網絡貨運）；道路貨物運輸（不含危險貨物）。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動，具體經營項目以審批結果為準）。

（二）事故發(fā)生單位安全管理情況

中儲糧泉州庫設有安全生產工作領導小組，盧全祥總經理任組長，劉德權和尹曉青任副組長，邱麗珍、郭雪嬌、林建輝、林虹、劉甲子為成員，林慶森為公司專職安全生產管理員，領導小組下設辦公室，掛靠綜合科、負責日常工作，尹曉青同志兼任辦公室主任，邱麗珍同志為辦公室副主任，陳伍才、王錫濤、陳惠波、林慶森為辦公室成員；制定并實施了安全生產規(guī)章制度、操作規(guī)程及生產安全事故應急救援預案。2023年3月29日，泉州市發(fā)展和改革委員會頒發(fā)其安全生產標準化三級企業(yè)（糧食儲存），證書編號：QGAQBLSIII 202300019，有效期至2026年3月。2024年2月29日，中儲糧泉州庫與福建博達公司簽訂《外包服務協(xié)議》（編號：2024009），有效期至2025年2月28日。

公司編制了安全生產責任制管理制度、糧情檢查制度、夜間值班巡邏制度、重大儲糧及安全事故報告制度、安全防盜制度、有限空間作業(yè)安全管理制度、糧庫文件檔案管理制度、隱患排查治理管理制度、值班管理制度、儲糧倉房鑰匙管理辦法、有限空間安全操作規(guī)程、氮氣氣調儲糧技術規(guī)程、儲備糧出入倉工作流程等安全操作規(guī)程和安全管理制度105項。

（三）事故相關單位安全管理情況

福建博達公司設有安全生產工作領導小組，陳琳總經理任組長，楊影副總經理任副組長，郭冬、甘曉青、謝利海為成員，郭冬為業(yè)務部經理兼任公司安全部負責人，下設業(yè)務部安全組，甘曉青、謝利海兼任業(yè)務部安全組安全員。

公司編制了安全生產責任制度、安全生產應急預案、安全操作規(guī)程、檔案管理制度、企業(yè)規(guī)章制度和財務管理制度6項。

二、人員傷亡和直接經濟損失

（一）事故人員傷亡情況

事故造成1人死亡。死者陳云龍，男，住址：福建省泉州市泉港區(qū)山腰街道，身份證號碼：532128XXXXXXXX0396。

（二）直接經濟損失情況

此次事故造成直接經濟損失肆拾點玖陸萬元（善后處理費用）。

三、事故發(fā)生經過和善后情況

（一）事故發(fā)生經過

2024年8月15日8時30分，中儲糧泉州庫倉儲管理科在安排工作過程中找不到陳云龍，9時，陳云龍親屬到中儲糧泉州庫找人，親屬稱多次撥打陳云龍電話一直無人接聽，中儲糧泉州庫立即組織人員查找，分別進入宿舍、倉房及庫區(qū)等各個區(qū)域查找，10時48分，倉儲管理科保管一組組長蔣志堅在找人時發(fā)現(xiàn)50號糧倉檢查間外門處于開著的狀態(tài)，進入檢查間發(fā)現(xiàn)內門（檢糧門）也開著，50號糧倉鑰匙在內門（檢糧門）旁邊地上，透過內門（檢糧門）發(fā)現(xiàn)有人倒掛在爬梯上，蔣志堅立即打電話向中儲糧泉州庫倉儲科副科長許國川報告，許國川立即報告中儲糧泉州庫副總經理劉德權，隨后中儲糧泉州庫立即啟動應急預案展開救援，10時50分，救援人員開啟50號糧倉倉頂電動閥門、風機等設備通風散氣，10時53分，員工楊岷、廖國云、林青松等3人佩戴空氣呼吸器相繼進入糧倉內救援，發(fā)現(xiàn)陳云龍倒掛在糧倉下層平臺的爬梯中間位置，身體后仰，腳朝上，臉朝下朝外，腦袋有戴安全帽，沒有佩戴呼吸器，后腦接近梯子，與梯子未接觸，臉呈暗紫色，救援人員將陳云龍從糧倉內抬出，放置在50號糧倉上層檢查間，11時，員工林慶森、傅雄分別撥打110、120等電話求援，11時10分，120急救中心到現(xiàn)場確認陳云龍已無生命體征。

接報后，區(qū)應急管理局、發(fā)改局、公安分局等部門和前黃鎮(zhèn)人民政府、前黃派出所第一時間趕赴現(xiàn)場進行處置，福建博達公司也趕到現(xiàn)場善后處置。

（二）善后情況

1.死者陳云龍于2024年8月19日上午9時30分在泉港區(qū)太白峰殯儀館火化。

2.根據(jù)中儲糧泉州庫與福建博達公司簽訂的《外包服務協(xié)議》及福建博達公司出具的《福建省博達企業(yè)管理咨詢服務有限公司關于發(fā)生外包人員突發(fā)死亡處理的意見》，福建博達公司負責善后處理。

福建博達公司與陳云龍親屬在2024年8月19日簽訂協(xié)議，已經支付喪葬補助金、人道主義救助等賠償款合計人民幣40.96萬元。

四、事故現(xiàn)場及事故人員相關情況

（一）事故現(xiàn)場相關情況

事故發(fā)生于中儲糧泉州庫50號糧倉爬梯（倉內平臺到糧面直梯）中間位置。50糧倉為淺圓倉，采用鋼筋砼結構，配備有機械通風系統(tǒng)、糧情測控系統(tǒng)、環(huán)流熏蒸系統(tǒng)、氮氣氣調儲糧系統(tǒng)，糧倉分為兩層，上層是糧倉檢查間，下層是糧倉。檢查間外墻貼有氣調作業(yè)必須檢測、必須戴呼吸器、有限空間作業(yè)安全風險告知卡、淺圓倉安全風險告知卡等各類風險警示標志標識，糧倉檢查間設有內外2個出入庫門，作為人員進出糧倉專用，外門是75mm厚保溫密閉門，門寬0.9米，高1.8米，用于進出糧倉檢查間，門上裝有一個指紋鎖；內門（檢糧門）是75mm厚保溫密閉門，洞口長1米，寬1米，用于人員進出下層糧倉，門上裝有一個機械鎖。該倉于2021年11月22日開工建設，2023年4月27日完成土建項目驗收，2024年4月11日完成MEC驗收，倉內直徑20米，高28.5米，倉內設計儲糧線26.5米，實際堆放玉米高25米，儲存量為6250噸。2024年4月24日該倉接收玉米入庫，2024年6月16日完成入倉工作。2024年6月17日至2024年8月1日為常規(guī)保管階段，2024年8月1日完成倉房充氮氣調審批、制定倉房充氮氣調方案，并開展氣密性檢測及安裝相關的警示標志，2024年8月11日開始充氮氣調作業(yè)，8月12日充氮氣調作業(yè)結束，事發(fā)時倉房處于氮氣氣調儲糧保管狀態(tài)。氮氣由位于該公司37號糧倉西面的制氮機生成，生成的氮氣經管道輸送至50號糧倉，從糧倉頂部充入糧倉，氮氣濃度不足時通過手動控制方式進行補氮，當需要散氣時，通過機械通風和自然通風方式進行。

（二）事故人員相關情況

死者陳云龍系福建博達公司派駐中儲糧泉州庫外包員工，2017年6月6日與福建博達公司簽訂勞動合同書，2017年6月起派駐中儲糧泉州庫，從事機電服務工作，日常主要職責：配合機電管理員負責設施設備的維護、維修、保養(yǎng)和用電管理等工作，2017年6月7日—9日完成崗前三級培訓并經考核合格后上崗，持有低壓電工特種作業(yè)操作證，證號：T532128XXXXXXXX03969，截至事發(fā)時，工作年限為7年2個月。工作期間多次因工作需要進糧倉，如2022年9月27日9時40左右到31號糧倉更換風機行程開關，現(xiàn)場保管員蔣志堅、林旭明；2022年11月30日14時38分左右到1號糧倉更換損壞風機，現(xiàn)場保管員藺德江、連小紅；2023年12月7日9時35分左右到33號糧倉修電纜插頭，現(xiàn)場保管員藺德江、肖旭蓮、周榮志；2024年6月13日15時10分左右到29號、30號糧倉拆攝像頭，現(xiàn)場保管員王炳展、林青松、楊岷、朱月紅。工作期間多次參加中儲糧泉州庫組織的氣調作業(yè)及有限空間作業(yè)等方面培訓，如2019年6月5日及6月19日參加《糧油儲存安全暫行規(guī)定》《糧油安全儲存守則》《糧庫安全生產守則》培訓；2019年7月17日參加《氮氣氣調工作流程》《氮氣氣調閥門控制箱》培訓；2020年3月12日參加《氣調作業(yè)注意事項》培訓；2023年11月1日參加《有限空間作業(yè)》專題培訓；2024年3月22日參加《安全生產》（含有限空間）專題培訓；2024年7月8日參加《糧食倉儲企業(yè)安全生產作業(yè)指南》（含出入倉作業(yè)、熏蒸作業(yè)及有限空間作業(yè)）培訓；2024年7月17日參加《有限空間作業(yè)》專題培訓及考試。

五、事故原因分析

（一）直接原因分析

事故直接原因是陳云龍安全意識淡薄、個人自我防護低下，在中儲糧泉州庫多次安全生產教育培訓情況下，仍未經審批、未佩戴呼吸器，違反安全管理制度拿走50號糧倉鑰匙獨自1人進入正在氮氣氣調的50號糧倉，導致缺氧窒息死亡。中儲糧泉州庫監(jiān)控顯示，2024年8月14日14時48分，陳云龍從中儲糧泉州庫辦公樓大門出來，14時50分，進入工作塔電梯間，14時56分，經過48號糧倉往50號糧倉方向行走，15時2分，未經審批、未佩戴呼吸器、獨自1人進入50號糧倉，8月15日上午發(fā)現(xiàn)時已死亡。

（二）有關因素排除

泉港公安分局調查取證，現(xiàn)場未發(fā)現(xiàn)可確定為刑事案件的證據(jù)，初步結論為符合缺氧窒息死亡的特征，建議家屬進行尸體解剖檢驗等進一步檢驗以查明死因，但家屬不同意進行尸體解剖檢驗，要求自行處理尸體，尸體于8月19日火化。

（三）間接原因分析

事故調查發(fā)現(xiàn)中儲糧泉州庫糧倉鑰匙管理不當。中儲糧泉州庫50號糧倉鑰匙實行雙人雙鎖管理，50號糧倉檢查間外門鑰匙由倉儲管理科保管一組組長蔣志堅管理，內門（檢糧門）鑰匙由倉儲管理科保管二組組長藺德江管理，藺德江受中儲糧泉州庫指派去福州參加中儲糧集團公司保管崗位技能競賽培訓（培訓時間：2024年8月5日—9月14日），經中儲糧泉州庫倉儲管理科同意，藺德江將管理的糧倉鑰匙暫時交由蔣志堅管理，事故發(fā)生前，蔣志堅把50號糧倉內外門鑰匙放在中儲糧泉州庫辦公樓二樓倉儲管理科保管員辦公室的辦公桌抽屜里，辦公桌抽屜沒有鎖好，后被死者陳云龍拿走。

六、事故性質認定

根據(jù)《生產安全事故報告和調查處理條例》第二條規(guī)定：生產經營活動中發(fā)生的造成人身傷亡或者直接經濟損失的生產安全事故的報告和調查處理，適用本條例。經調查認定，泉港前黃中儲糧泉州庫“8·15”一般窒息事故是因陳云龍安全意識淡薄、個人自我防護低下，在中儲糧泉州庫多次安全生產教育培訓情況下，仍未經審批、未佩戴呼吸器，違反安全管理制度拿走50號糧倉鑰匙獨自1人進入正在氮氣氣調的50號糧倉而造成的亡人事故，事故發(fā)生時中儲糧泉州庫50號糧倉無施工任務安排，無相關作業(yè)任務和作業(yè)人員，不構成生產經營活動，故本事故屬于非生產安全事故。

附件：1.泉港前黃中儲糧泉州庫“8·15”一般窒息事故調查報告確認情況

2.2024年8月15日中儲糧尸檢情況說明

3.關于陳云龍非正常死亡的情況說明